Вдигане на мерките без данни за безсимптомните ще доведе до втора вълна

От 1994 д-р Румен Хичев живее и работи в САЩ. В момента е част от Щаба за бързо реагиране за борба с Covid-19 между Американската асоциация по тъканно-клетъчна трансплантология (AATB) и Министерството на здравеопазването на САЩ. Той е вицепрезидент и главен научен директор на AATB.

Как се справят САЩ с пандемията, до какво може да доведе спирането на американското финансиране за СЗО, кои са най-адекватните мерки за ограничаване на коронавируса, които още не са взети, какво знаем и не знаем за Covid-19, реактивиране на вируса ли наблюдаваме в Южна Корея, време ли е за разхлабване на мерките, защо е важно да се проучат вече излекуваните хора, как се справя България – попитахме д-р Румен Хичев.

Г-н Хичев, как попаднахте в Кризисния щаб за коронавируса на Министерството на здравеопазването на САЩ?
Бих искал да изясня, че не става дума за участие, което предполага щатна длъжност в Министерството на здравеопазването на САЩ. Не е така. Не съм служител на Министерството на здравеопазването. Става дума за една структура – Emergency Preparedness Task Force или Щаб за бързо реагиране, която е обща между Американската асоциация по тъканно-клетъчна трансплантология и Министерството на здравеопазването. Тя е създадена на функционален принцип, не на щатен. Мота функция е основно да давам препоръки и да правя анализи.

Как се справят САЩ с пандемията? Каква е Вашата оценка?
Зле. Ако трябва да им дам оценка по българската система, в момента тя ще е 3, и то измъчено 3.

Защо според Вас страната се справя толкова зле? Доскорошни доклади сочеха, че здравната система на САЩ е една от най-подготвените в света за реагиране при подобен тип кризи.
Една система е толкова подготвена, колкото по-адекватно успее да реагира при реална ситуация. Знам какви бяха оценките преди тази ситуация. Но сегашната криза развенча този мит. Оказа се, че не е така. Защото в момента справянето със ситуацията, специално в САЩ, е крайно незадоволително. Органите, които вземаха решения, се провалиха. В момента вървят разгорещени спорове и дебати, всеки се опитва да сочи с пръст в други посоки и да търси изкупителни жертви.

Значи според Вас това е по-скоро политическа грешка, а не неподготвеност на здравната система?
Не, експертите даваха съвети отдавна. Първите препоръки, подадени към администрацията, бяха още от края на ноември миналата година. Това е публичен факт. В началото на декември последваха и конкретни предупреждения, когато Китай усилено прикриваше или замазваше ситуацията в Ухан. Защото първите случаи на атипична пневмония от неидентифициран вирусен агент са още от 8 декември. Тогава по линия на епидемиологичното разузнаване се подадоха съвсем конкретни предупреждения, че става дума за реална опасност от нов щам на вирусен агент, който може да причини пандемия с тежки последствия. Минаха седмици и Китай вече не можеше да прикрива тази информация. На 26 декември се принудиха да признаят. След това те взеха бързи мерки – идентифицираха причинителя – коронавирус, бързо направиха геномното разкодиране. Дадоха тази информация навреме на Световната здравна организация, така че да може да се започне производството на масови тестове. Изолираха Ухан и т.н. Това даде резултати.

В този смисъл как оценявате отправените от президента Тръмп обвинения срещу СЗО?
Според мен тези обвинения са безпочвени.

Вчера той обяви, че спира вноските на САЩ за СЗО. Много експерти и световни лидери го разкритикуваха за решението. Как ще се отрази това решение в момент, когато светът се бори с пандемия?
Зле. Аз съм един от тези експерти, които считат, че това е не само късогледа, но и безотговорна стъпка. В условията на пандемия е изключително важно да има един общ, координиращ световен орган, който да отчита реалностите на чисто човешките измерения. Ако СЗО бъде спъната и саботирана в този момент, утре тази пандемия ще бъде в Африка, в Индия, в Бангладеш и в други райони на света, където здравеопазването е в тежко положение, а на много места и липсващо. И дори и при нас – в Европа или САЩ, т.е. в по-напредналия свят, да премине пандемията, продължителното й тлеене в по-изостаналите райони на света ще ни изиграе много лоша шега. Защото тя ще се върне отново при нас. Тази стъпка спрямо СЗО в момента е изключително безотговорна и рано или късно, ние в Европа и САЩ, ще платим цена за нея. Надявам се, че това са просто заплахи, които няма да се реализират, тъй като става дума за временно спиране на вноските. Убеден съм, че разумът ще надделее и ще се възстановят тези плащания. Това са явно някакви политически игри.

Кои са най-адекватните мерки според Вас за ограничаване на коронавируса, които още не са взети?
Това, което не е предприето досега в Европа и в САЩ, е масовият скрининг. В момента нито САЩ, нито Европа имат дори най-бегло понятие какъв е броят на безсимптомните и пресимптомните носители, което е критично важно, за да може да се изгради адекватен план за управление на пандемията. Тези показатели влияят пряко и върху калкулацията на смъртността. Най-вече трябва да се знае, че всякакво вдигане на мерките, преди да е придобита надеждна информация за безсимптомните и пресимптомните заразоносители, ще изиграе лоша шега и неминуемо ще доведе до втора вълна.
За да се реши окончателно този проблем, трябва да се случат две неща: първото е да се изработи доказано надеждна и безопасна ваксина, която да може да се ползва масово за милиони хора по света; и второто е да се установи ясна метрична система, която да може да идентифицира безсимптомните и пресимптомните заразоносители и да се вземат мерки спрямо тях в комбинация с въвеждане на ефективно противовирусно лекарствено средство. Все още няма такова, вкл. и за прочутия хидроксихлорохин в комбинация с азитромицин преди дни излязоха резултати от клинични проучвания, които не са толкова убедителни. Общо взето е резултатът е 50 на 50, или ако пак използвам българската система за оценяване, то тук имаме среден три и половина. Надяваме се на ремдезивира, който в момента е основното антивирусно лекарствено средство. За него също излязоха преди дни клинични резултати. Там оценката е по-добра - около 84% от лекуваните са се повлияли добре, т.е. дали са подобрения поне по два показателя – оксигенацията, т.е. снабдяването с кислород, и са показали окуражаващи данни относно скъсяване на болничния период. Все пак тук отново не става дума за категорично 100%-во ефективно средство. Така че все още сме далеч от момента, когато можем да се отпуснем и да свалим гарда.

Вчера ЕК препоръча постепенно вдигане на ограниченията при условие на масово тестване и стабилно намаляване на заразените. Какво е Вашето мнение?
Трябва да се подчертае, че масовото тестване трябва да предхожда това вдигане или разхлабване. В противен случай това ще ни изиграе лоша шега. В момента между нас в обществото има хора, които без да осъзнават разпространяват вируса и никой не знае кои са и колко са. Всяко вдигане на мерките, преди да се идентифицира именно този показател – кои са тези хора и къде са, би довело до отвръщане на вълната.

Какво знаем и не знаем за коронавируса?
За съжаление, това, което знаем, е по-малко от това, което не знаем. Най-важното беше разкодирането на вирусния геном, разбра се изцяло метаболизмът и т.нар. репликационен цикъл на вируса. Това е ясно.
Не сме наясно с имунния отговор на човек поради съвсем обясними причини. Това е нов вирус, ние нямаме още един пълен сезон от него, така че не знаем каква ще бъде продължителността на изградения имунитет на тези, които са го преболедували. Не знаем колко време той ще е на достатъчно ниво, за да предпази индивида от презаразяване. Все още нямаме ефикасен антивирусен препарат, който да можем да оценим на базата на реални данни, напр. на първия месец след започване на прилагането му, на шестия месец, на годината и т.н. За да получим такива данни особено относно дългосрочните клинични ефекти, трябва да мине това време.

„Реактивиране“ на вируса ли наблюдаваме в Южна Корея? Втора вълна ли е това?
Не точно, защото данните, за които става дума, поне доколкото ми е известно, касаят идентификация на сегменти от вирусната РНК основно в урина и в изпражнения на преболедували, и в някои отношения фрагменти на вирусната РНК в кръвообращението, т.нар. RNAemia, а не за идентификация на вируса чрез PCR тестове в гърления секрет или в белодробен лаваж. Разбира се, дали няма да се установи и това, никой не може да каже на този етап. Във всеки случай предизвиква определена тревога. Но все още няма валидирани данни, че това е наличие на инфекциозна форма на вируса. Тъй като все пак е възможно след битката между организма и вируса определени фрагменти от победения вирус да циркулират известно време. Или някакви остатъчни загнездили се структури, тъй като вирусът инфектира много широк спектър от клетки – инфектира клетки не само в белия дроб, не само в гърлото и носоглътката. Инфектира клетки в сърцето, в черния дроб, в бъбреците, в червата, мозъка дори. Така че е възможно фрагменти от вируса да циркулират известно време и именно такива да са били засечени. Те не са инфекциозни. Възможно е обаче да има инфекциозни форми. Нямаме достатъчно данни, за да можем да отречем. Това би причинило много сериозна тревога у експертите, защото така ще ни вкара в една изцяло нова игра.

Много експерти твърдят, че е важно да се проучат и вече излекуваните хора. Заради начина на изграждане на имунен отговор ли е нужно това?
Именно, за да може да се проучи имунният отговор. Разбрах, че се предприемат стъпки за масово тестване в България, което е много добра стъпка в правилната посока. PCR тестовете обаче не са особено подходящи за такъв тип проучване. Те са тестове, подходящи в процеса на диагностициране на заболяването на конкретен индивид. Не е подходящ за масово изследване като единствен тест. Подходящ е за масово изследване само като вторичен, валидиращ тест. Основният тест за масово скринингово изследване е серологичният. Само при него може да се види какъв е имунният профил. Докато PCR тестът засича единствено присъствие или неприсъствие на вирусния геном в гърлото. При тези тестове чувствителността е само 70-75%, т.е. при 25% от случаите дават фалшиво негативни резултати – вирусът го има, но резултатът е негативен.

Извън това как се справя според Вас България? Премиерът Борисов вчера се похвали, като цитира информация на Европейския център за превенция и контрол на заболяванията, според която към момента България има най-ниска заболеваемост от Covid-19 в ЕС по показателя заразени на 100 000 души.
Действително разликите са очевидни. Експертите в Америка бихме си мечтали да имаме статистики като в България. Но това не бива да бъде причина за сваляне на гарда, вдигане на мерки, успокояване и т.н. Защото вирусът циркулира и в момента между хората в България. Никой не знае кой е безсимптомен. Вие не може да знаете дали зеленчуците, които ще си купите от супермаркета днес, няма да ви причинят инфекция утре, защото някой е минал преди вас и е кихнал. Затова според мен е абсолютно задължително в супермаркета да се носят маски.
Има и други рискове. Всяка една среща с човек, който е безсимптомен носител, може да ви зарази, тъй като вече се доказа, че вирусът се прехвърля не само чрез кашлица и кихане, а и докато говорите. Като говори, човек отделя микропръски, които се разпространяват на около 1 м около него. Така че, ако си кажете „Добър ден“ с безсимптомен носител например на стълбището на блока, напълно е възможно да се заразите. В една такава пръска е уточнено, че има 300 хил. вируса в една микроскопична прашинка от слюнка, която човек отделя, когато говори, а не когато кашля. Знаете ли колко вируса са необходими, за да ви причинят инфекция според проучванията - 100, т.е. в една обикновена микроскопична капчица, която се отделя при говорене, има предостатъчно вируси. Теоретично и един вирус е достатъчен за инфекция, защото при тях няма прагова доза. Един-единствен вирус е достатъчно да прескочи и първата му работа е да се вмъкне в една клетка и оттам нататък той използва енергията и ресурсите на клетката, за да се репликира. Така че трябва да се има предвид, че преждевременното вдигане на мерките ще изиграе лоша шега.

В България има много дискусии дали трябва да са затворени парковете и зелените площи. Какво е Вашето мнение?
Според мен при наличие на контрол парковете биха могли да бъдат отворени, но парковата полиция трябва да си върши добре работата и да не допуска събиране на повече от двама души на по-близо от няколко метра едни от друг. Това трябва да се съблюдава много стриктно. Ако това се направи, няма причина да не могат да се ползват парковете. Но пикници, събирания в парковете не бива да се допускат.

Какво посъветвахте премиера Борисов? Разбрах, че той се е свързал с Вас.
Той ме попита дали бих могъл да споделя виждания по отношение на различните модели на контрол върху епидемията с мои колеги лекари в България. Аз ежедневно съм в контакт с колеги от страната. Това, което ми направи впечатление, е, че той не пропуска възможност да удостовери лично всеки източник на информация и да търси, и получи информация от всички възможни източници. Смятам, че това е много добре. Така се намират най-добрите решения.

Бихте ли се ангажирали с някаква прогноза – кога бихме могли да се върнем отново към някакъв нормален живот?
Казах Ви двата критерия – когато се въведе масова, проверена, успешна ваксинация на населението и можем да си отдъхнем, че имаме т.нар. „колективен“ имунитет. Защото той може да се постигне по два начина – единият е създадена ваксина и масова ваксинация, а другият е със загуба на милиони човешки животи в световен мащаб.
Не бива да се забравя, че пандемията от т.нар. „испански грип“ през 1918 е погубила 100 млн. души. Когато се сравнят показателите на испанския грип с тези на коронавируса, за съжаление, разликите са значителни. Винаги използвам сравнението между котка и тигър, за да онагледя разликите. Ако пандемията през 1918 е била котка, сега имаме работа с тигър.

Какво имате предвид?
Епидемиологичните параметри. Ако се погледне основното репродуктивно число (R0) на испанския грип, ще се види, че при тогавашната пандемия този показател е бил 2, докато в момента говорим за ниво около 3-3,5. Той илюстрира способността на вируса да инфектира определен брой неимунизирани хора. В момента никой няма имунитет, защото е нов вирус, освен тези, които са го преболедували. Другият важен показател е смъртността. В момента тя е около 5%, т.е. доста по-висока е в сравнение с испанския грип, от порядъка на десетки пъти. Така че въобще не може да става дума за сравнение между грип и коронавирус, защото параметрите са доста по-различни и за съжаление, са по-тревожни.