Как стресът уврежда имунната ни система?

Д-р Мария Ивановска завършва медицина през 2012 г. в Медицински университет – Пловдив, България. Завършва докторантура по имунология през 2018 г. в МУ-Пловдив. Тя е главен асистент по клинична имунология от 2019 г. в същата катедра. От 2017 г. е лекар специализант по клинична имунология в Лабораторията по клинична имунология, УМБАЛ „Свети Георги“, Пловдив.
Тя е автор и съавтор на повече от 20 публикации в български и международни рецензирани списания. Участник е в национални и международни изследователски проекти. Научните ѝ интереси са свързани със стреса и промените в имунната система в състояние на стрес, психобиотици, психоневроендокриноимунология (PNEI) и имунни дефицити.
Работила е като докторант на обучение по програма „Еразъм“ в Donders institute for brain, cognition and behavior в Наймеген, Холандия (2015) и други европейски университети (Франция, Австрия и Германия). Член е на Българската асоциация по клинична имунология (БАКИ), Европейската мрежа за психоневроимунология (EPN), „Асклепий“ - МУ - Пловдив, Европейската академия по алергология и клинична имунология (EAACI), Психоневроендокриноимунологично общество (PNIRS) и др.
Един от съучредителите на Българската асоциация по цитометрия (БАЦ). Избрана е за младши посланик на Universal Science Education and Research Network (USERN) за България през 2019 г.
Д-р Мария Ивановска е и носител на наградата на МОН „Питагор“ в категория „Млад учен“ за своето изследване, което обяснява как стресът се отразява на имунитета, като разработва и клинично приложение на своите открития.

Economy.bg се свърза с д-р Ивановска, за да поговорим за стреса и имунитета, как да помогнем на имунната си система да работи правилно, защо не бива да пием добавки за стимулиране на имунитета, дори и витамини, кога да се притесняваме за имунната система на децата, мери ли се имунитетът и как се лекува. Тя отговаря и на много важен въпрос – защо мерим имунитета срещу коронавируса с тест за антитела и кои са новостите в тази област.

Д-р Ивановска, получихте наградата на МОН „Питагор“ в категория „Млад учен“ за изследването Ви за клиничното приложение за диагностика на остър и хроничен стрес и промените, които настъпват в имунната система. Материята е сложна, но дали бихте могли да ни разкажете сравнително накратко и възможно най-опростено за това изследване?
Самото проучване включва основно изследване на клетъчен и хуморален(1) имунитет, както и медиатори или т.нар. цитокини и хормони на стрес на 81 участници в проучването. Тези хора бяха подбрани според това дали са в състояние на остър, хроничен или изобщо не са в състояние на стрес. Като едната група, в състояние на остър стрес, избрахме да са студенти, които са в остър стрес по време на изпит по микробиология, т.е. в нашата катедра проведохме проучването. Втората група бяха лекари, съответно работещи в спешния сектор и в други отделения, които са изложени на хроничен стрес. Третата група беше контролната. В зависимост от проучването задължително е да имаш контролна група, но тази контролна група беше малко по-различна, понеже включихме хора, практикуващи йога повече от 6 месеца, за да можем да видим дали наистина при тях се наблюдава т.нар. балансирана имунна система и дали те ще покажат някакви промени в имунната система, както другите, които са в състояние на остър и хроничен стрес.

Та какво установихме? Най-просто казано установихме, че наистина има промени в имунната система, касаещи остър или хроничен стрес. Като изследвахме венозна кръв на участниците в проучването, се установи, че при остър стрес абсолютният брой на лимфоцитите (2) също се увеличава, съответно се увеличават Т-клетките и т.нар естествени клетки убийци – NK клетките. Докато от хуморалния имунитет може да има увеличение на имуноглобулин А, съответно имаше увеличение и на кортизола като хормон на стреса. При нас той е показателен точно за остър стрес.
Съответно при хроничен стрес всички тези клетъчни фактори, които споменах бяха многократно увеличени, но имаме промяна при хормоните и какво наблюдаваме като увеличение – това е хормонът норадреналин (3) - при хроничен стрес той беше многократно увеличен.
Интересното при контролната група е, че те нямат съществени промени при клетъчните фактори, но пък имаха увеличение на същия серумен имуноглобулин IgA, което най-вероятно се дължи на позите, които практикуват. Йогините, когато са над 6 месеца практикуващи йога, са по-високо ниво на йогини и с масажирането на органите на имунната система те всъщност имат един протективен имунитет, което ние доказахме.
Интересното, което пропуснах в началото да кажа, че преди да направим изследването от венозна кръв, ние задължително приложихме един тест за психодиагностика – стрес тест на Коен – скала за оценка на нивото на възприетия стрес. Там всеки един участник трябваше индивидуално да си направи оценка на това как възприема стреса. След това ние обработваме резултатите по скалата, която имаме, и се установява, че независимо от това, че те са си давали някакви оценки, че са в супер високо състояние на стрес, най-често установявахме това при студентите, не се наблюдава такова нещо дори при тези индивиди нямаше такива драстични промени в имунната система.
Така че наистина е комплексно изследването. Всъщност започнахме през 2014 г., когато бях редовен докторант, като започнах в нашата катедра по микробиология и имунология и приключи през декември 2018 г. Доволна съм, че успяхме заедно с моя научен ръководител и ректор на Медицинския университет проф. Мурджева да направим такова проучване, защото е малко по-различно. Бяхме и скептични в някои отношения, защото то е основата на една нова наука, която се развива напоследък психоневроендокриноимунология. Накрая като резултат всъщност ние разработихме този въпросен алгоритъм за клинично приложение, който е споменат и в наградата „Питагор“ – стъпка по стъпка какво да се изследва, за да докажеш, да се ориентираш горе-долу дали този индивид, или група от индивиди е в състояние на остър, хроничен или не е изобщо в състояние на стрес. 

Може ли да обясните защо изследването Ви е важно за здравеопазването днес?
Важно е, защото мисля, че всички сме се сблъсквали с една стресова ситуация и последните години страшно много се говори за стреса, че е отключващ фактор – тригър, на много заболявания, т.нар. стрес индуцирани разстройства. Мисля, че затова е важно да се разбере, че всъщност не само психиката ни боледува, но има влияние и върху имунната система и след това тази възприемчивост към инфекциите съответно се увеличава, ако индивидът е в състояние много дълго време на хроничен стрес. Така че мисля, че това е доказателство, че промените наистина съществуват. Ние доказахме къде се наблюдава – основно в клетките, които спадат драстично след време като концентрации.

Казано с други думи, Вие сте доказали, че стресът причинява спад в имунитета?
Да, хроничния. Говорим за хроничния, който е по-продължителен, защото винаги започва с увеличение в началото на острия стрес на съответните клетки, които споменах- абсолютен брой лимфоцити, Т и NK, но след дълго време, когато индивидът е изложен на стрес, тогава вече имаме спад. Но мога също да кажа, че е много индивидуално. Много зависи и от тип личност – каква психика има всеки един индивид. Затова ние се спряхме на групи не ако гледаме всеки един участник индивидуално, при всеки един можеш да намериш различни промени в имунната система. 

Може ли имунитетът да се измери? Ако например аз сега искам да видя в какво състояние е моята имунна система, как мога да го направя?
Разбира се, че може. Това се прави с помощта на много различни методи и изследването включва основно взимане на венозна кръв. От тази венозна кръв в зависимост какво искаме да изследваме, ние може да изследваме хуморалните фактори, които споменах – имуноглобулините, може да изследваме съответно клетките на имунната система. Това са абсолютен брой на лимфоцитите, общи имунокомпетентни Т-клетки, Т-хелперни, Т-супресорни цитотокични и В-лимфоцитите. Много методи има, а изследването е просто вземане на венозна кръв. Измерват се концентрацията, абсолютният брой и процентът дори на съответните клетки. Докато имуноглобулините например ги измерваме в зависимост от това какъв е методът в, да кажем, единици на милилитър. 

А специалистът, който трябва да ми назначи такова изследване, е имунолог?
Разбира се. Мисля, че вече и личният лекар може да даде направление за изследване на имуноглобулини. Още не може да се дава направление за изследване на клетките на имунната система. Та примерно един личен лекар трябва да насочи съответно пациента към клиничен имунолог като специалист и оттам вече клиничният имунолог назначава съответно изследванията, които са необходими, за да докаже какво става в имунната система. 

Лекува ли се имунната система?
Да, лекува се и то с много различни продукти и лекарства, но пак казвам назначаването трябва да е задължително от опитни лекари в тази сфера. Не е хубаво, както се наблюдава напоследък, последните години, масовото закупуване на имуностимулатори от страна на родителите в аптеките за децата, преди изобщо тези деца да са били подложени на каквото и да е изследване, защото винаги един имуностимулатор, дори да казват, че е безвреден, както чуваме по рекламите и по много различни форуми, които се организират, мога да кажа, никога не е безвреден за едно дете. Така че задължително, винаги трябва да има консултация с клиничен имунолог и да се назначат дали това ще са имуностимулатори общо, или това ще са имуномодулатори, които се дават да модулират имунната система, това го определя клиничният имунолог в зависимост от нуждите на пациента. Има, лекува се имунната система.
Ние всъщност в проучването искахме да разберем дали можем да използваме някакви продукти, които са т. нар. адаптогени, т.е. могат да ви адаптират към стресовата обстановка. Изследвахме едно вещество заедно с една колежка от фармацевтичен факултет – rhodiola rosea, това е златен корен. И се доказа, че всъщност наистина може да модулира и да ни пригоди към обстановката. Но ние го доказахме това нещо само на група на изследвани мъжки плъхчета, така че върху хора не сме го тествали този продукт. Но при тях се установи, че те наистина много добре се повлияват от приемането на rhodiola rosea. Като следствие, аз като го видях това, реших сама да си закупя и да си приемам по време на защитата на дисертационния труд и мога да кажа, че наистина много добре се повлиява концентрацията, много добре човек се справя със стресовата ситуация – не изглеждаш стресиран, независимо от това на какво си подложен. Има много вещества, които са за лекуване на имунната система, но задължително след препоръка на клиничен имунолог. Никога да не си купуваме така в аптеката. Знам, че много ги има тези лекарства, които може да си ги купиш свободно, но не е хубаво. Изобщо не препоръчвам на никого, дори на възрастни.

А при децата, които ходят на детска градина и почти непрестанно са с т.нар. от родителите „градински сопол“, може ли да се говори за нарушен или слаб имунитет?
Може да е просто дете, което се среща с такива патогени – нормално, разбираемо, там има много деца, но начинът, по който боледува, е важен. Т.е. дали той, когато боледува, има нужда от прием на венозен антибиотик и дали винаги го приемат в болница, за да е на лечение. Ако това нещо се повтаря повече от 4-5 пъти в рамките на една година, говорим за приемане в болница, лежащо болно дете, с венозен антибиотик и нужда от други лекарства, тогава можем да говорим за някакъв дефект в имунната система. Там вече може да се изследват не само клетъчни и хуморални фактори, може да се изпрати съответно кръвта в чужбина или в София. Най-често ние пращаме при колегите за изследване на генетичните проблеми – дали има някакъв, не дай си боже, първичен имунен дефицит или не. Най-често майките така казват: „Често ми боледува детето“, но всъщност това е нормално, за да може да се развива имунната система, да развие паметови клетки, защото без тези паметови клетки няма как в бъдеще човек да се предпази от различни патогени.

Какво е психобиотик?
Това са много интересни нови видове пробиотици и пребиотици. Те може и да се комбинират. Както знаем добрите бактерии и храната за добрите бактерии – така се казват. Тези съответно пробиотици, е доказано, че имат ефект върху психиката. И ако се използват нормално, т.е. в рамките на 6 до 8 седмици по проучвания, които съм чела от 2014 г., при тревожни хора могат да повлияят съществено психиката им. Доказано е, че такива са bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve, различните групи. Те наистина имат двупосочен механизъм, т.е. не само дисбиозата да се балансира в чревната флора, защото в чревната флора също имаме имунна система – пайеровите плаки, на които червата са много богати. Приемът ще балансира съответно бактериите там, но и ще доведе до това да има ефект върху кортизола, серотонина, норадреналина и по този начин да повлияе психиката. Дори когато приемът е по-дълго време на кефир, може да се наблюдава отново увеличение на серотонина, което ще повлияе не само психо-емоционалното състояние на индивида, който е в тревожно състояние, но може да повлияе и имунната система. Това са психобиотиците. Те са сравнително ново нещо, за което се говори от 2014 г., 2013 насам и ние имахме дори такова проучване, и имаше голям интерес съответно затова, защото аз лично още не съм видяла на пазара да се предлага, поне в България. Може в чужбина да има, но много се говори вече в научните сфери за психобиотик. 

Можем ли да подсилим имунната си система по някакъв полезен начин?
Отново не препоръчвам. Дори по време на ковид, когато се говореше за приема ей така профилактично на високи концентрации на уж безвредни витамини. Няма как един витамин да е безвреден, ако се приема в много големи количества и да не знаем състоянието на тези витамини в кръвта. Най-често ние отново препоръчваме изследване. Дори да е витамин C, B12, B6, витамин D също – да се изследват хората и след това да препоръчаме колко да се приема като единици. Защото всяко едно нещо, когато се прилага ей така просто за дълъг период от време, без да знаем какво ни е, може да навреди по някакъв начин. Има такива вещества, но по-добре е човек да се храни балансирано. Много харесвам тази дума – балансирано, означава да приемаме всичко - зеленчуци, плодове, но в рамките на нормата, да не прекаляваме. Когато избираме разноцветни плодове и зеленчуци и се храним така всеки ден и приемаме много голямо количество вода – всички знаем, че трябва да пием голямо количество вода. Това ще ни помогне да имаме добра имунна система, която, когато има нужда, ще се подсили сама, за да може да ни защити срещу определени вируси, бактерии и други патогени. Това е.
Както споменах още в началото, това, което установихме с проучването, е че физическата активност много помага. Тази физическа активност може да е фитнес, може да е просто бягане, може да е медитативна техника, както видяхме при йогините, тай-чи също споменават, че може да помогне за това да имаме по-лесно протичане на една стресова ситуация и да нямаме промени, които са към лошия тип хроничен стрес в имунната система. Това са нещата, които ние можем да правим, за да можем да имаме нормална имунна система, която ще ни предпазва от патогени. И това нещо, което се установи и се доказа при нас, че практикуването на каквото и да е, свързано със спорт, дори да е веднъж в седмицата, 45 минути на седмица, е благоприятно за имунната система. Както казах, масажирането на лимфните органи, които помагат да имаме тип протективен имунитет. Дали човек при стрес ще отключи някаква реакция, която е в групата на декомпенсаторните реакции, или не, това отново зависи, както споменах, от състоянието – психоемоционалното и психиката – тип личностна система.

Има ли различен тип имунни системи, както, да кажем, има различен тип кръвни групи?
Има принципно... Всички сега вече заради ковид всички знаят за клетъчен имунитет и хуморален имунитет. Той може да бъде придобит и вроден. Това е разделението на имунната система. Когато говорим за вроден имунитет е важно да кажем, че отново имаме 2 вида фактори – хуморален и клетъчен.
А когато говорим за придобит имунитет, там отново имаме хуморални фактори и клетъчни, но хуморалните тук са представени от антителата, които всички вече знаем, но в групата на общите имуноглобулини или антитела, включва имуноглобулин А, имуноглобулин М, имуноглобулин G, имуноглобулин Е. Докато, когато говорим за клетки на придобитата имунна система, това са цялата група на общи Т-клетки, имунокомпетентни Т-клетки, включващи супресорно цитотоксични, Т-хелперни и др.
Кодирането или т.нар. наследяване на имунна система, на клетъчните фактори основно, е в зависимост от това какъв тип главен комплекс на тъканна съвместимост ние имаме. Или това е MHC – major histocompatibility complex. Може би сте чували и знаете, че преди трансплантация основно това се изследва – дали ще имаме реакция на отхвърляне на трансплантант, или не. Това са т.нар. Алели human leucocite antigens, които са HLA, B, C и D и те са най-често изследваните при трансплантации. Та съответно те се унаследяват като кръвните групи. Това е направление, което се нарича имуногенетика. 

В контекста на пандемията искам да Ви помоля да обясните нещо. Знаем, че имунната система е изключително сложен механизъм, който далеч не се състои само от антитела. Защо тогава мерим имунитета си срещу коронавирус с брой антитела? 
Защото най-лесно беше изпълнимо по време на пандемията, най-бързо. Както видяхте, веднага имаше вече тестове на пазара, които позволяваха да се измерват не т.нар. общи имуноглобулини, които аз споменах, но специфични антитела или имуноглобулини IgM, които ще докажат, че се касае за остра инфекция, но този IgM трябва да е срещу съответно SARS-Cov-2. Или IgG срещу SARS-Cov-2, което ще покаже преболедуване евентуално. Понеже най-лесно са измерими и се измерва венозна кръв от серум. Затова беше най-бързо приложимо това изследване.
Докато сега виждаме, че вече се говори и за изследване на Т-клетките, които са срещу SARS-Cov-2, отново венозна кръв, но изпълнението става малко по-трудно. За да определиш концентрациите и абсолютния брой, съответно, както и процента на клетките на имунната система, изисква използване на апаратура, която е по-скъпа, самата методика е по-сложна.
Тук е интересно да се каже, че напоследък много се говори за това колко тези измерени концентрации на антителата срещу ковид са наистина маркер, който ще покаже, че аз имам добър имунитет. Дали това ще е постваксинален имунитет, или не, важното е да се знае, че не се измерва само така – един отговор на имунната система – само с изследване на антитела. Затова задължително трябва да се получат и изследванията за клетките. Новите проучвания показват, че независимо, че ти може да имаш много ниска концентрация на въпросните изследвани имуноглобулини, като хуморални фактори, ти може да имаш много добри паметови клетки. Затова трябва да се изследва и това другото рамо – клетъчният имунен отговор на имунната система, представен от Т-клетките срещу SARS-Cov-2, както и съответно новите проучвания от Щатите показват, че тези паметови клетки може и да ги няма в кръвта, но те да са в костния мозък. И ти примерно ще направиш изследването и изведнъж нямаш никакъв титър, клетките са в референтните [стойности], т.е. нямаш никакви примерно точно типични паметови Т-клетки срещу SARS-Cov-2 и ще си кажеш: „Ми аз какво? Сложих си ваксината, но нямам никакъв имунен отговор.“ Не е така. Ние не знаем какво става в костния мозък. Ние не знаем в лимфните възли там ли са тези паметови Б-клетки. Така че затова започна всичко с изследването на имуноглобулините първоначално и вече виждаме, че навсякъде, поне във всяка болница, според мен в по-големите градове има и клетъчен имунен отговор срещу SARS-Cov-2 изследване.

Може ли да обясните сравнително опростено какво представлява клетъчният имунитет?
Това е клетъчният имунитет или клетъчният имунен отговор, той е представен от много клетки на имунната система. Дали това ще са в групата на вродените, или придобитите – фагоцитите, които са общата група на клетки, съответно естествени клетки убийци или т.нар. Natural killers – NK клетки и общите имунокомпетентни Т-клетки със съответните субпопулации. Тези клетки са, които се включват при някакъв патоген или антиген. Сега винаги когато има един патоген може съответно антителата да играят ролята на неутрализиращи. Както знаем, когато се изследват тези антитела, които споменах, много често в лабораториите ви пишат „процент на неутрализиращи“. Т.е. тези, които са неутрализирали съответно тази структура на SARS-Cov-2 или не и те играят роля на защита, затова са важни. Докато съответно тук самите клетки упражняват това ниво на защита и това е най-опростено описанието. Затова, както ви споменах изследването на пълна кръвна картина (ПКК), диференциална кръвна картина (ДКК), може да ни подскаже какво става горе-долу с имунната система, защото там са фагоцитите, в това простичко изследване.

Той подлежи ли на измерване?
Разбира се. Всичко подлежи на измерване. Става със специализирани методи, както споменах, но винаги е от венозна кръв това, което се прави. Някои от изследванията могат да се направят и на изследване на костен мозък, но това са вече по-специализирани изследвания. Биопсия на лимфен възел, отново по-специализирано, но най-приложимо, това, което се прави в България, е изследване на венозна кръв, съответно измерваме, каквото търсим в зависимост от промените.

Вашият съвет – как да помогнем на имунната си система да работи правилно? 
Да не я свръхстимулираме. Т.е. да си правим профилактично изследванията, които може да се правят веднъж в годината, съответно като започнем с ПКК и ДКК и ако евентуално чувстваме някакви промени, никога да не прилагаме самостоятелно собствени методи на лечение или ходене до аптека и закупуване на имуностимулатори, защото могат тези имуностимулатори и методики, които използваме вкъщи самички, да доведат до отключване на много други заболявания и да са тригър за много други заболявания, включително автоимунни. Така че това е моят съвет – просто да си живеем нормално, да се храним здравословно, да спортуваме, ако имаме възможност – поне веднъж в седмицата дори и леко раздвижване, дори и бързо ходене, каквото си изберем, това ще ни помогне да имаме здрава имунна система.

Оттук накъде за Вас?
Предстои, надявам се, дооформяне на този въпросен лабораторен алгоритъм, ако може да го направим, така че да е изключително приложим и персонализиран за един индивид, който има нужда и търси помощ от определяне на стреса и съответно оценката на имунната система. Бих искала да направим в бъдеще и допълнителни проучвания, касаещи тази нова научна дисциплина психоендоневрокриноимунология, повече да се говори и за лимфната система в мозъка – т.нар. глимфатична система. Бих искала в тези направления да развивам научните си интереси, както и в бъдеще да има повече учени, които ще се занимават с това направление и дано някой ден да установим нещо, което ще е строго специфично за тези промени в имунната система в състояние на стрес. Това е моето желание и бъдещето го виждам така. Да не спираме да работим и това ще стане и така ще бъде предвид мотивиращите предложения и колектива. Така че така се виждам в бъдеще – да си доразвиваме самото направление, надявам се успешно, и да не спираме дотам.

(1) Хуморалният имунитет се реализира чрез антителата. Те са специални белтъчни молекули, които могат да свързват антигените. Така образуваният комплекс антиген-антитяло по правило е безвреден и бързо се извежда от организма. Антителата се образуват от активирани В-лимфоцити.

(2) Лимфоцитите са бели кръвни клетки част от имунната система. Те може да се разделят на два вида – големи лимфоцити, които включват NK-клетките и малки лимфоцити, тук спадат T- и В-клетките.

(3) Норадреналинът се отделя от надбъбречните жлези. Той повишава кръвното налягане, учестява сърдечната дейност. Отделя се при стрес, физическо натоварване заедно с другия хормон на надбъбречните жлези – адреналин.