Има много неща, които можем да направим, за да подобрим медицината

Джейкъб Стегенга е професор в катедра „История и философия на науката“ в университета в Кеймбридж, Великобритания. Има множество публикации в областта на философия на науката, философия на медицината и биологията. Преподавал е в САЩ, Канада и Германия, получава докторската си степен от Калифорнийския университет в Сан Диего. Автор е на Medical Nihilism и Care and Cure: An Introduction to Philosophy of Medicine. В момента работи върху монография под заглавие Heart of Science. (Снимка: Economy.bg)

Проф. Стегенга беше в България по покана на доц. д-р Борис Грозданов от Института по философия и социология към БАН, за да изнесе лекция на тема Norms of Scientific Assertion. Economy.bg се срещна с него, за да ни разкаже малко повече за своите схващания по отношение на медицинския нихилизъм, в какво трябва да се съмняваме, защо и какво можем да направим, за да стане съвременната медицина по-добра и по-ефективна.

Бихте ли обяснили какво представлява философията на медицината?
Философията на медицината е изследване на философските проблеми в медицината. Тези проблеми включват въпроси относно природата на заболяванията, концептуални въпроси – какво е здраве, какво е болест, големи въпроси като какво е смъртта? Друг клас проблеми в медицината бих нарекъл методологични проблеми: проблеми за това как да се тества ефективността на медицинските интервенции. Например имаме ново лекарство. Искаме да знаем дали лекарството работи, какъв е най-добрият начин да го тестваме. Така че философите на медицината се занимават и с двата въпроса. А някои от моите колеги по философия на медицината също се интересуват от етични и политически въпроси. Политически въпрос в медицината е например как да се определи програмата за медицински изследвания? Къде и кой трябва да вземе пари за медицински изследвания? За какви научни проекти? Или трябва ли резултатите от медицински изследвания да бъдат защитени от законите за интелектуална собственост или не? Това са видовете дебати във философията на медицината.

Защо е важна?
Важна е, защото ние в обществото придаваме огромна стойност на медицината. Наистина сме притеснени, когато имаме заболяване, искаме да знаем, че ще бъдем добре. Надяваме се на лечение, което ще ни помогне. И така наличието на добре обоснована система за оценка на това дали медицинските интервенции работят или не, е изключително важно. Медицинските изследователи и самите лекари често са много внимателни и много самокритични относно работата си. Но знаете ли, това е огромно усилие. Медицината е огромна област. И един от многото проблеми е, че голяма част от работата, която се извършва, често не е достатъчно критична, не е достатъчно обмислена. За да дадем един конкретен пример – ние много искаме да знаем дали някое ново лекарство ще бъде наистина ефективно. И в част от моята работа съм твърдял, че стандартите за оценка на ефективността не са достатъчно ясни. Така че според мен философията на медицината е изключително важна отчасти просто защото медицината е толкова важна.   

Какво е смъртта?
Ще отговоря на този въпрос, като формулирам двата основни възгледа за това какво е смъртта. Вероятно най-интуитивният възглед, който много от нас поддържат, е, че смъртта е просто окончателният край на биологичното функциониране. Кое биологично функциониране? Има известен дебат за това. Някои хора казват, че е сърцето, други, че е мозъкът. Това е чисто биологичният аспект за смъртта. Другият възглед е повече от гледна точка на морала. Въпросът е има ли ситуация, в която можем да наречем човек мъртъв, когато това, което казваме, е, че това същество вече не е човек, който изисква морално уважение? Някои хора твърдят, че този отговор може да е различен от биологичната смърт.

Очевидният случай е, когато имате пациент, който трайно е загубил всички когнитивни функции, този човек никога няма да си възвърне каквато и да е когнитивна функция. Някои хора твърдят, че човек в морален и правен смисъл трябва да бъде определен за мъртъв. Не всеки е съгласен с това. Много е противоречиво, но залозите са изключително високи, защото в някои страни, като например в Обединеното кралство, има около 70 000 от тези пациенти. Органите им могат да спасят стотици хиляди животи. Така че залозите са наистина високи. Ако имаме едно виждане за това какво е смъртта, тези хора в списъците за трансплантация на органи няма да получат своите органи. Ако имаме друго виждане – ще ги получат.

Какво е медицинският нихилизъм?
„Медицински нихилизъм“ е заглавието на книга, която издадох преди няколко години. Медицинският нихилизъм е възгледът, че трябва да имаме ниско доверие в ефективността на медицинските интервенции. Така че, когато четете във вестника за някакво ново лекарство за някаква болест, трябва да сте крайно скептични относно това, което четете.

Защо?
Написах 12 глави, отговаряйки на този въпрос. Нека се опитам да дам нещо като 30-секундна версия. Има три различни групи аргументи. Разглежда се качеството на самото медицинско изследване. Когато разгледате внимателно огромно количество медицински изследвания, те са изпълнени с пристрастия. Изследването е структурирано по начин, който надценява ползите от лекарствата и подценява вредите. Това е първото семейство от аргументи. Второто е повече за физическата основа на болестта и как интервенции като лекарства взаимодействат с тази физическа основа. Някои заболявания, като много бактериални инфекции или недостиг на витамини, имат много проста основа на заболяването. И интервенциите са много прости. Ако имате заболяване, наречено скорбут, то е просто резултат от липса на достатъчно витамин С. Какво е лечението? Изпийте малко портокалов сок. Тези видове болести са много лесни за намеса. И нашите интервенции са много ефективни.

Но огромен набор от заболявания имат много по-сложна физическа основа. Неща като всякакви психиатрични заболявания: депресия, тревожност, сърдечни заболявания, рак. Когато се опитваме да се намесим в тези болести, не сме много добри. Така че това е второто семейство от аргументи. И третото е нещо, което един философ би казал, че е просто емпирично. Например, когато разглеждаме най-добрите изследвания в медицината, тези изследвания обикновено се правят от учени, които са независими от индустрията и не получават заплащане от голяма фармацевтична компания. Тези експерименти обикновено са много големи и дълги.
Те ни показват, че много широка гама от лекарства имат малък ефект. Можете да влезете в интернет и да разгледате списъци като 20-те най-често използвани лекарства в България или 50-те най-добри лекарства, използвани в Обединеното кралство. И когато погледнете най-добрата доказателствена база за тези лекарства, размерите на ефекта, мерките за това колко добри са лекарствата, са изключително малки. Това са трите групи аргументи и като ги обедините, в крайна сметка сте доста скептични по отношение на медицината.

Трябва ли да го прилагаме към ваксините, особено в светлината на ковид пандемията?
Често ме карат да приложа възгледите си към ваксините, защото знаете, че много хора са загрижени за ваксините. Имахме този скандал в Англия за така наречената MMR ваксина (ваксина срещу морбили, паротит и рубеола). Някои хора казаха, че тя води до много лоши резултати. Но повечето учени смятат, че това не е вярно. И въпросът стана много политически. Така че избягвах да говоря за ваксини.
Но, разбира се, както казвате, това стана изключително важен въпрос по време на Covid. Така че ето какво искам да кажа, поне за ваксините срещу Covid. И първо ще започна, като кажа, че медицинският нихилизъм не е вид налудничаво виждане, че никога не трябва да приемаме никакви лекарства, че трябва напълно да не вярваме на цялата медицина. Това е много по-скромна гледна точка, която основно казва, че трябва да сме по-предпазливи, отколкото сме склонни да бъдем, когато разработваме политики относно медицината, когато отиваме в клиниката и молим лекар за лекарства, трябва просто да бъдем много по-предпазливи.
Добре, а сега за ваксините за Covid. Имаме дълга история на разработване на невероятни, едва ли не чудотворни ваксини за някои видове болести като полиомиелит. Имаме много по-малко впечатляващ опит в разработването на ваксини за респираторни вируси. Разбира се, има годишна ваксина срещу грип. Има много дебати за това дали тази ваксина всъщност е много ефективна.
И така, когато мислим за нов респираторен вирус, колко уверени трябва да сме, че тя [ваксината] ще бъде много ефективна? Друг урок за медицински нихилизъм е, че дори когато получим първоначалните доказателства, които предполагат, че дадена интервенция е ефективна, че е безопасна, ние трябва да бъдем предпазливи при буквалното тълкуване на тези доказателства. Медицинските изследвания са структурирани по начин, който надценява ползите и подценява вредите. И мисля, че наистина е ясно, че това се случи с нас с Covid ваксините. Така че колкото по-дълго съществуват ваксините срещу Covid, толкова повече научаваме за потенциалните вреди, поне в определени възрастови групи.

Това е доста политически отговор...
Искате да кажете дипломатически, неангажиращ? Да, да. Искам да кажа, че въпросът е политически. Както знаете, имаше задължителни ваксинации по целия свят. Ако искахте да пътувате на някои места, ако искахте да работите в институцията, в която работите от 20 години, трябваше да се ваксинирате. Работата ми изисква да пътувам през цялото време. За щастие, мога да съм тук в София и съм в самолета през цялото време и ако исках да продължа така, трябваше да се ваксинирам. Независимо от възгледите ми за това дали ваксината щеше да ми помогне или не, нали разбирате – мъж на средна възраст, относително здрав. Доказателствата сочат, че в моята демографска група ваксината основно ще осигури малка или никаква полза, но ще помогне за обществото като цяло. Така че не можем да заобиколим това, че този въпрос е просто политически.

Но трябва ли да прилагаме медицинския нихилизъм към ваксините, особено новите?
Добре, последната глава от „Медицински нихилизъм“, и отново, може малко да увъртам около въпроса Ви, но това са трудни въпроси – няма прост отговор, който може да се даде. Та последната глава на „Медицински нихилизъм“ въвежда идея, която аз наричам „нежна медицина“. Нежната медицина е пакет от идеи. Не е една единствена идея. В нея се казва, че трябва да структурираме медицинските изследвания по начин, който изучава интервенции, за които наистина искаме да знаем.
Така например трябва да имаме много повече доказателства за това дали упражненията или диетата са полезни при депресия. Трябва също така да имаме много повече доказателства за това какво е да спреш да използваш фармацевтични продукти. Имаме планини от доказателства за това какво е да се използват фармацевтични продукти, но изключително малко доказателства за това какво е да се спрат.

Добре. Ами ваксините? В контекста на респираторна пандемия като Covid ваксините очевидно бяха една от основните интервенции, които обществата използваха. А другото бяха локдауни. Просто използвахме епидемиологични модели, за да прогнозираме ефектите от блокиране, затваряне на училища, затваряне на граници, затваряне на бизнеси. Но всъщност имахме изключително малко доказателства в подкрепа на тези интервенции. Така че занапред наистина трябва да имаме много по-стабилни доказателства за това какво е да затваряш училища по време на пандемия. Например, ако имахме много повече такива доказателства тогава, щяхме да сме в по-добра позиция да кажем, че: „Ето, идва голяма пандемия“. На кого да поставим първите ваксини? Да ги даваме ли на 80-годишните? Да ги даваме ли на 20-годишните? Трябва ли да ги даваме на 5-годишни деца? Способността ни да отговаряме на подобни въпроси е изключително ограничена предвид нашата теоретична и емпирична база. Знам, знам, че заобикалям въпроса, но това е най-доброто, което мога да направя.

Ваксините срещу ковид бяха разпространени в огромен мащаб, както и доказателствата за тяхната ефикасност...
Без съмнение едно от невероятните постижения на медицината по време на пандемията беше бързото разработване на ваксини, бързото им тестване за ползите и вредите от тях и бързото прилагане на политики за разпространението им към куп демографски групи и държави и всичко изключително бързо. Това очевидно е нещо добро. Искам да кажа, че това вероятно е спасило безброй много животи.

Усещам, че има „но“...
На английски имаме поговорка, че дяволът е в детайлите. Така че „но“-то идва с подробностите. Подробностите биха били въпроси като: „Доколко бяхме уверени в конкретните странични ефекти на определени ваксини? Колко уверени трябваше да сме, че тази конкретна демографска група трябва да получи ваксината, трябва да получи втората доза, третата доза?“ Мисля, че тези по-специфични въпроси бяха по-отворени и по-малко уредени от опростеното масово мнение, че ваксините са нещо добро. А бързото разработване на тази интервенция беше забележително.

Как можем да се борим срещу медицинския нихилизъм и трябва ли изобщо да го правим?
Трябва. Медицинският нихилизъм не е възглед, че трябва просто да вдигнем ръце и да се откажем и напълно да не вярваме на цялата медицина и да не се опитваме да направим медицината по-добра. Всъщност е точно противоположното мнение – че трябва да правим всичко възможно, за да направим медицината по-добра, да я направим по-научна и нашите интервенции да бъдат по-ефективни. Това правя в последната глава от книгата, която наричам „Нежна медицина“. Така че отговорът на медицинския нихилизъм е нежна медицина. Това означава, както казах преди малко, да мислим за нови видове изследвания, които можем да правим, за да тестваме вредите от лекарствата, да тестваме какво е да се откажеш от тях или повече доказателства за интервенции в начина на живот – упражнения и диета и дори преосмисляне на различни видове правни рамки, в които се появява медицината.
Така например защитата на интелектуалната собственост. Много критици на медицината казват, че сегашната правна рамка в Европа, САЩ, Канада и по-голямата част от Западния свят е структурирана по начин, който насърчава небрежни изследвания за относително неефективни лекарства. И ако променим нещата, ще получим по-добри интервенции. Така че краткият отговор на въпроса е, че медицинският нихилизъм не е просто възгледът, че нищо не можем да направим за медицината. Точно обратното. Има много неща, които можем да направим, за да я подобрим.

Струва ми се, че Aduhelm е добър пример за това, за което говорите.
Спирането на лекарства е интересно доказателство за медицинския нихилист. Има две гледни точки, които можете да вземете по този въпрос. Първата е, че ако наистина погледнете процента на лекарствата, които са били изтеглени от пазара, той е относително малък. Така че, ако сте застъпник за медицината, ако сте оптимист, може да кажете: „Да, всъщност делът на лекарствата, които са изтеглени, е наистина малък. Следователно медицинският нихилизъм не е толкова лош. Медицината не е толкова лоша, колкото си мислехме“.
Но всъщност регулаторната рамка е структурирана по начин, който ни предпазва от получаване на много добри доказателства за вредите от лекарствата, които биха мотивирали изтеглянето на лекарства от пазара. Има дълга социологическо-правна история, за да се оправдае този вид твърдение, в която вероятно не трябва да навлизаме сега. Но общата идея е, че на пазара днес, мое мнение, има огромно количество лекарства, за които съотношението ползи/вреди не е положително. И затова те вероятно трябва да бъдат извадени от пазара. И ние няма да научим за това съотношение на ползи и вреди поради начина, по който е изградена правната система и поради начина, по който са изградени медицинските изследвания.

Къде е сърцето на науката?
Имате предвид условното заглавие на книгата, върху която работя в момента. Тъкмо я завършвам. Надяваме се, че ще се появи след година. Аз твърдя, че сърцето на науката е обосновката. Това означава всички принципи и практики, които правят науката надеждна. Това са обоснователни принципи и обоснователни практики. Да вземем един пример, който се отнася вероятно за цялата наука – партньорската проверка. Очакваме учените да представят работата си за партньорска проверка. Или пък честност относно данните. Очакваме учените не просто да измислят данни, нали? Така че това са много основни норми, които се прилагат за науката като цяло. След това има обосноваващи норми за специфични области.

Искам да се върна към примера с медицината. Ако искаме да тестваме ново лекарство, трябва да извършим т. нар. рандомизирано контролирано изпитване. Това са норми. Те са принципи. И аз твърдя, че нашата оценка на науката трябва да се основава на степента, до която тези обосноваващи норми са удовлетворени, а не дали дадена наука в някакъв конкретен случай ни довежда до истината. Има възглед, според който целта на науката е истината, по същество. Но не трябва да съдим за науката в който и да е конкретен епизод от нея самата по това дали е стигнала до истината или не. По-скоро трябва да се съсредоточим върху това дали този конкретен епизод от науката е разположил правилно своите обоснователни принципи и практики.